L’articolo del collega Roberto Gava (farmacologo, tossicologo, cardiologo, omeopata), “Vaccini pediatrici, la Federazione nazionale dei medici dimentica i bambini danneggiati”, del 31 luglio 2016
mi ha fatto riflettere, soprattutto dopo la mia partecipazione al corso FAD (formazione a distanza) per medici “Reazioni avverse ai farmaci: identificazione, gestione e segnalazione”. Nel corso infatti vi è un capitolo dedicato ai vaccini e alla vaccino-sorveglianza.
Frequentemente i pazienti riportano che il medico/pediatra di base li ha rassicurati sulle vaccinazioni negando o minimizzando possibili rischi per la salute e molti pediatri consigliano di eseguire tranquillamente tutte le vaccinazioni disponibili, trascurando di informare che le obbligatorie, attualmente, sono 4.
I casi che mi fanno dubitare di più sono quelli dei bimbi di pochi mesi che, dopo aver superato positivamente le prime visite pediatriche di routine, più o meno improvvisamente presentano un rallentamento o addirittura l’arresto del normale sviluppo psicomotorio. Mi lascia dubbiosa anche la repentina alterazione del sonno e dell’appetito non legata a dentizione. Casi così li vedo solo io e non sono da segnalare?
Poiché, con la nuova legislazione sulla farmacovigilanza, è possibile anche per il cittadino e non solo per il personale sanitario, segnalare sospette reazioni avverse, direttamente sul portale dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), compilando una scheda cartacea o elettronica, è importante soffermarsi su alcune informazioni.
Il richiamo all’attività di monitoraggio della sicurezza è richiesto ancora di più per i vaccini, essendoci una serie di limitazioni allo svolgimento dell’iter utilizzato per i farmaci. L’attività di monitoraggio della sicurezza dovrà essere particolarmente attenta poiché gli studi pre-registrativi condotti sui vaccini hanno una serie di limitazioni non presenti in quelli riguardanti i farmaci: per esempio sono escluse situazioni reali importanti, come i bambini nati pre-termine e l’uso concomitante di farmaci e altri vaccini; le considerazioni relative al dechallenge (risultato della sospensione di un farmaco) e rechallenge (risultato della re-introduzione del farmaco) non sono rilevabili per lo più. Inoltre gli studi sono programmati per fornire dati di efficacia riguardo al potere immunogeno, e non per rilevare reazioni avverse rare e i risultati ottenuti nella sperimentazione pre-clinica sono ancor meno trasferibili all’uomo rispetto a quelli ottenuti con i farmaci.
Per superare le limitazioni degli studi pre-registrativi, la sorveglianza post-marketing dei vaccini si pone l’obiettivo di identificare eventi avversi nuovi o rari, stimare l’incidenza degli eventi associati al vaccino, verificare l’esistenza di un nesso di causalità e identificare potenziali fattori di rischio.
Si avvisa che la valutazione della causalità tra gli eventi avversi e i vaccini però può essere difficile per diversi motivi tra cui il fatto della contemporanea somministrazione di più vaccini, che i vaccini siano prodotti biologici complessi che possono contenere molteplici antigeni, organismi vivi, adiuvanti, conservanti e altri eccipienti e ciascuno di questi componenti può essere implicato in problemi di sicurezza. Così viene posto l’accento sull’importanza di una farmacovigilanza oltre il “principio attivo”, specifica anche per la specialità medicinale e per il lotto.
Anche il rapporto beneficio-rischio per i vaccini dipenderà da fattori che agiscono a livello di popolazione che includono l’incidenza, la distribuzione geografica le caratteristiche stagionali e il rischio di trasmissione della malattia infettiva nella popolazione bersaglio, la proporzione di persone con una condizione clinica particolare e la gravità di questa condizione.
Sono poi illustrati i diversi tipi di vaccino:
VACCINI VIVI ATTENUATI (febbre gialla, morbillo, poliomielite orale -Sabin-, rotavirus tubercolosi -BCG-). Questi vaccini, migliori dal punto di vista del potere immunogeno e ottimi nel caso di epidemie, sono gravati da effetti avversi importanti, primo tra tutti quello di essere l’unica tipologia di vaccini in grado di riconvertirsi in forme patogene. E saranno particolarmente pericolosi quando il sistema immunitario è compromesso significativamente. Inoltre alcuni di questi vaccini necessitano di una ricostruzione prima della somministrazione e questo aumenta il rischio di eventi legati ad errori nella fase di somministrazione. Esempi di eventi avversi gravi da vaccini vivi attenuati: poliomielite da vaccino Sabin; disseminazione dell’infezione tubercolotica da BCG (bacillo di Calmette-Guerin) ed osteiti (infezioni ossee); convulsione febbrile, porpora trombotica trombocitopenica e anafilassi (spesso legata alla risposta ad alcuni stabilizzanti) da vaccino del morbillo, soprattutto in bambini di età inferiore a 5 anni.
VACCINI INTERI UCCISI (poliomielite Salk, pertosse cellule intere). I vaccini interi uccisi sono prepararti con microorganismi che sono stati uccisi mediante esposizione ad agenti chimici o fisici e non possono causare la patologia alla quale si associano. Si ritiene che gli eventi avversi gravi indotti da tali vaccini siano rari, ma hanno potere immunogeno ridotto e necessitano così di dosi di richiamo, ma soprattutto in molti casi per migliorare l’immunogenicità viene aggiunto un adiuvante. L’adiuvante è un composto (es. un sale di alluminio, thimerosal -composto organo mercuriale-) che modifica l’effetto di altri agenti e può anche causare reazioni allergiche.
VACCINI FRAMMENTATI E PURIFICATI (epatite B, Haemophilus influenzae tipo B, pertosse acellulare, pneumococco -ceppi: 3,7,10-). Questi vaccini contengono soltanto porzioni antigieniche combinate dell’agente patogeno ma potrebbero non garantire lo sviluppo opportuno della memoria immunitaria, come nel caso in cui i vaccini sono a base proteica denaturata (es. vaccino dell’epatite B e della pertosse acellulare) per cui potrebbe seguire la produzione di anticorpi diversi da quelli necessari. Il profilo di sicurezza rispetto ai vaccini vivi attenuati è migliore e le reazioni anafilattiche sono rare. Fanno parte di questa categoria anche i vaccini polisaccaridici (es. vaccino anti meningococco e pneumococco), molecole di piccole dimensioni che hanno un potere di immunizzazione limitato perché le risposte immunitarie sono brevi impiegano tempo a svilupparsi. Sono indicati come inefficaci nei bambini di età inferiore a 18-24 mesi. Infine sono inseriti in questa categoria anche i vaccini coniugati con una proteina (es. vaccini polisaccaridi coniugati come anti meningococco e pneumococco). La coniugazione aumenta il potere immunogeno e gli eventi avversi gravi sono indicati come piuttosto rari.
TOSSOIDI (es. tetano e difterite). Sono preparati a partire da una tossina batterica (elemento che raggiunto il circolo determina la malattia) resa inoffensiva con una modificazione chimica. Si tratta di vaccini scarsamente immunogeni e quindi si usano sali di alluminio e di calcio come adiuvanti. Viene riportato che il tossoide tetanico è stato associato ad anafilassi, nevrite brachiale e reazioni sistemiche transitorie (febbre).